CANCER DE LA PROSTATE
| La prostate est une glande qui a la forme et la taille d'une châtaigne. Elle est située en avant du rectum, sous la vessie, autour du col de la vessie et de la partie initiale de l'urètre. Elle est contenue dans une capsule qui l'isole quelque peu des autres organes voisins. La prostate reçoit les 2 canaux éjaculateurs qui transportent les spermatozoïdes depuis les testicules, et les 2 vésicules séminales, organes de stockage et de maturation du sperme. |
La prostate produit le liquide séminal qui constitue 95 % du sperme. Elle est sous la dépendance de la testostérone, secrétée essentiellement par les testicules et en petite partie par les glandes surrénales. |
QUESTIONS / RÉPONSES
Qu’est-ce que le cancer de la prostate ?Le cancer de la prostate se développe habituellement à partir des cellules glandulaires de la prostate. Il s’agit donc dans la grande majorité des cas d’un adénocarcinome (d’autres formes de cancer prostatique peuvent exister, très rares, faisant appel à des stratégies de traitement différentes).Les cellules cancéreuses apparues dans la prostate (cancer microscopique) vont se développer dans la glande (cancer localisé), puis vont franchir la capsule et proliférer en dehors de la prostate et vers les organes voisins (cancer localement avancé). Les cellules cancéreuses peuvent gagner la circulation lymphatique et se fixer sur les ganglions. Elles peuvent aussi emprunter la circulation veineuse et générer des métastases, principalement au niveau des os. Cette évolution du cancer de la prostate est habituellement lente (10 à 15 ans), mais la période où le cancer est guérissable est assez courte, de l’ordre de 5 ans, à un stade où la maladie ne provoque aucun symptôme. Il existe par ailleurs des formes agressives à évolution rapide. Le cancer de la prostate est-il fréquent ?Le cancer de la prostate est le plus fréquent des cancers masculins : environ 65.000 nouveaux cas sont actuellement diagnostiqués par an en France. Il survient surtout après 50 ans, et sa fréquence augmente avec l’âge.Le cancer de la prostate est la deuxième cause de mortalité par cancer, chez l'homme, après le cancer du poumon. Quels sont les facteurs favorisants du cancer de la prostate ?L’âge est un facteur déterminant, le cancer de la prostate est exceptionnel avant 50 ans, puis sa fréquence augmente avec l’âge (on retrouve des cellules cancéreuses dans la prostate de 75 % des hommes de plus de 80 ans).Des facteurs familiaux et héréditaires sont maintenant mieux connus. L'existence d'un cancer de la prostate chez un parent proche (père, frère) augmente le risque de développer un cancer de la prostate. D'où la nécessité pour un homme, qui a des parents ayant eu ce cancer, de se faire surveiller régulièrement, dès l’âge de 45 ans (recommandations du comité de cancérologie de l’AFU) Origine ethnique : Le risque de cancer de la prostate est plus important chez les afro-américains et plus faible chez les asiatiques. Des facteurs d’environnement sont fortement soupçonnés (le cancer de la prostate est beaucoup plus fréquent chez les japonais vivant aux USA que ceux qui vivent au Japon). La consommation excessive de graisses animales, l’alimentation hypercalorique seraient susceptibles d’accélérer la progression du cancer de la prostate . De nombreuses études sur des facteurs alimentaires supposés promoteurs du cancer de la prostate (ou au contraire protecteurs) sont en cours. Les polluants carcinogènes (pesticides, …), le tabac, le stress, sont à priori sans influence sur la survenue d’un cancer de la prostate. La prostatite ou l’adénome de la prostate sont des maladies différentes qui ne dégénèrent pas en cancer de la prostate (mais qui peuvent coexister avec un cancer de la prostate) Comment dépister le cancer de la prostate ?Pendant de nombreuses années, le cancer de la prostate peut évoluer sans aucun signe, en particulier lorsqu’il est localisé. Or c’est à ce stade que le cancer de la prostate est susceptible d’être guéri par un traitement approprié.Le dépistage systématique du cancer de la prostate fait partie du bilan de santé recommandé chez les hommes de plus de 50 ans (recommandation de l’AFU). Toutefois, les modalités de ce dépistage ne font pas encore l'objet d'un consensus et il n’y a pas de recommandations actuelles pour un dépistage de masse systématique du cancer de la prostate. Une étude européenne récente auprès de 160000 hommes (ERSPC – 2009) a cependant montré une réduction de 20% de la mortalité par cancer en cas de dépistage systématique. Pour l’Association Française d’Urologie, le dépistage est recommandé dès l’âge de 50 ans. Si vous appartenez à une famille à risque (2 parents ou plus atteints de cancer de la prostate), le dépistage est recommandé à partir de 45 ans. Ce dépistage est basé sur le toucher rectal permettant d'apprécier le volume et la consistance de la prostate, et le dosage du PSA (antigène spécifique de la prostate) dont l'augmentation, (non spécifique du cancer) peut permettre de détecter un cancer de la prostate à un stade précoce et sans signe clinique. Une anomalie suspecte au toucher rectal et/ou une augmentation du PSA conduiront l’urologue à réaliser une Biopsie de la prostate qui est le seul examen permettant de faire la preuve du cancer. Quels sont les symptômes du cancer de la prostate ?Le plus souvent, le cancer de la prostate n'entraîne aucun symptôme. Les symptômes, quand ils existent, ne sont pas très spécifiques : difficulté à uriner (dysurie), des mictions fréquentes (pollakiurie) peuvent se voir aussi bien dans l’adénome de la prostate que dans un cancer, et les 2 maladies peuvent coexister.Les douleurs, liées à des métastases osseuses peuvent parfois révéler la maladie, mais cette éventualité est heureusement devenue rare. Le diagnostic peut être soupçonné par le toucher rectal qui peut montrer une modification de la glande (en particulier une induration « pierreuse » respectant ou pas les contours de la prostate.  Le dosage dans le sang du PSA (Antigène Spécifique de la Prostate), est avec le toucher rectal l’examen de base du diagnostic du cancer de la prostate.Le PSA est une substance secrétée par les cellules de la prostate, retrouvée dans le sperme et en petite partie dans le sang. Le PSA est habituellement considéré comme normal si le taux est inférieur à 4 nanogrammes/ml. En cas de cancer, il existe souvent une augmentation du taux sanguin de PSA mais une augmentation modérée peut également être dûe à un adénome bénin de la prostate. Le dosage du PSA est spécifique de la prostate mais pas du cancer. Une élévation modérée du taux de PSA (entre 4 et 10 ng/ml) est donc difficile à interpréter, la mesure du pourcentage de "PSA libre" permet, dans ces cas intermédiaires d'affiner l'interprétation des résultats du PSA total. Le pourcentage de "PSA libre" est diminué en cas de cancer de la prostate. Le PSA n’est pas modifié de façon significative par un toucher rectal préalable. L'échographie n’a pas d’intérêt dans le diagnostic, le cancer ne donnant pas d’image spécifique en échographie. Elle peut éventuellement aider à déterminer le volume de la prostate, à vérifier la vidange vésicale. Elle est surtout indispensable lors de la réalisation des biopsies prostatiques. Qu’est-ce-que la biopsie de la prostate ?La biopsie de la prostate est un examen qui consiste à prélever plusieurs fragments de la prostate. Elle est indiquée en cas de suspicion de cancer de la prostate, suite à un toucher rectal ou au résultat du PSA.
Seule la biopsie (et l'examen au microscope des fragments prélevés) permet d'affirmer ou d'infirmer le diagnostic de cancer de la prostate. La biopsie nécessite au préalable de vérifier l’absence d’infection urinaire par un ECBU et parfois l’absence de troubles de la coagulation sanguine. Un éventuel traitement anticoagulant doit être arrêté quelques jours avant les biopsies. Un traitement antibiotique préventif (antibioprophylaxie) est prescrit 2 heures environ avant les biopsies, un lavement évacuateur est souvent préconisé pour vidanger le rectum. La biopsie est un geste rapide (5 minutes), habituellement réalisé par l’urologue sous anesthésie locale. Les prélèvements se font avec une aiguille spéciale, introduite par l’anus et guidée par une sonde prostate à travers la paroi du rectum. L’urologue prélève en général 10 à 12 fragments de prostate (parfois plus) pour avoir des échantillons représentatifs de l'ensemble de la glande. L’examen n’est pas douloureux, mais plutôt désagréable en raison de l’inconfort de la sonde d’échographie anale. Les prélèvements sont adressés au laboratoire d’anatomopathologie pour un examen au microscope dont les résultats sont transmis à l’urologue en une dizaine de jours. Après une biopsie de la prostate, la présence de sang dans les urines et dans les selles est fréquente pendant quelques jours. La présence de sang dans le sperme (hémospermie) est habituelle et peu durer 3 à 4 semaines. Tous ces signes, bien que parfois impressionnants, sont sans gravité. |
Quelles indications sont données par la biopsie ?La biopsie permet d’affirmer l’existence d’un cancer.A contrario, l’absence de cancer sur la biopsie ne permet pas d’affirmer l’absence de cancer de la prostate car les prélèvement ne sont qu’un échantillon et ont pu passer à côté d’une lésion cancéreuse. Dans ce cas, une surveillance régulière (Toucher rectal et PSA) est recommandée ; une nouvelle biopsie étant envisagée en cas d’évolution au toucher rectal ou d’augmentation du PSA. Si la biopsie a révélé un cancer, les éléments à prendre en compte pour le pronostic de la maladie sont le score de GLEASON et, de façon moindre, le nombre de biopsies atteintes, le siège des biopsies atteintes, l’atteinte de la capsule et du tissu péri-prostatique. Qu’est-ce-que le score de Gleason ?Le cancer est souvent hétérogène, composé de cellules d’agressivité différentes.Lors de l’examen des biopsies au microscope, les cellules cancéreuses sont séparées en 5 classes (de 1 à 5) qui correspondent au degré de différenciation et donc d’agressivité du cancer. Des cellules cancéreuses classées « 1 » ressemblent aux cellules normales de la prostate (elles sont bien différenciées), celles classées « 5 » sont très éloignées des cellules normales de la prostate (elles sont peu différenciées). Le score de Gleason additionne les 2 populations de cellules cancéreuses majoritaires dans les biopsies et varie donc de 2 (1+1) à 10 (5+5). Dès que ce score atteint ou dépasse 7, le pronostic est moins bon. Quels sont les différents stades de la maladie ?Comme pour la plupart des cancers, on utilise la classification « TNM » pour préciser le stade du cancer de la prostate."T" (Tumeur) représente l’extension locale du cancer T1 : tumeur non palpable T2 : tumeur palpable, limitée à la prostate T3 : tumeur étendue en dehors de la prostate T4 : tumeur atteignant les organes voisins de la prostate (vessie, rectum, urètre) "N" (nodes = ganglions lymphatiques) correspond à l’atteinte ou non des ganglions lymphatiques correspondant à la prostate "M" représente l’existence ou non de Métastases (habituellement osseuses dans le cancer de la prostate). Les cancers limités à la prostate, sans atteinte ganglionnaire ou métastatique sont des cancers localisés pouvant bénéficier d’un traitement à visée curative. Les cancers étendus en dehors de la prostate sont souvent appelés cancers « localement avancés » et vont nécessiter des stratégies associant souvent plusieurs traitements. Les cancers avec atteintes ganglionnaires ou osseuses vont nécessiter des traitements associés et habituellement un traitement hormonal dont le but est de retarder l’évolution du cancer.  Comment savoir si le cancer est ou non limité à la prostate ?L’extension ou non du cancer en dehors de la prostate est révélée par les résultats du bilan d’extension qui comporte habituellement un examen par résonance magnétique (IRM) qui recherche l’extension locale et aux ganglions et une scintigraphie osseuse qui montre les éventuelles métastases osseuses.L’atteinte des ganglions peut ne pas être détectée par l’IRM et, dans certains cas, il peut être nécessaire de faire un prélèvement des ganglions par voie chirurgicale ou sous coelioscopie (éventuellement dans le même temps que la prostatectomie si ce traitement est envisagé). Si le cancer présente des critères de bon pronostic, la scintigraphie osseuse est un examen optionnel, car le risque de découvrir des métastases osseuses est alors extrêmement faible. Est-il possible d’estimer le risque d’évolution du cancer ? Si le cancer est localisé, le pronostic est fonction de : • la valeur du PSA initial (mesuré avant traitement). • Le stade « T » donné par le toucher rectal qui évalue l’extension locale du cancer. Le score de Gleason (calculé sur les biopsies) qui traduit l’agressivité du cancer. Quels sont les principaux traitements actuellement utilisés ?Il existe différentes méthodes de traitement du cancer de la prostate. Le choix dépend du stade du cancer, de votre âge, de votre état général, mais aussi de vos désirs et des éventuels effets secondaires propres à chaque type de traitement.Dans certains cas de tumeur très petite, de faible grade de malignité, asymptomatique, en particulier chez un homme de plus de 70 ans, une simple surveillance très régulière du cancer, avec en particulier des dosages périodiques du taux de PSA, peut être la solution recommandée. La surveillance repère l’apparition de signes d’évolution du cancer et répond, au besoin, par la mise en route d’un traitement approprié. Les traitements locaux Les traitements locaux sont réservés aux cancers localisés à la prostate. Ils offrent alors des probabilités de guérison supérieure à 80% à 10 ans. Ils visent à enlever la tumeur ou à la détruire. • La chirurgie : la Prostatectomie totale enlève complètement la prostate. • La radiothérapie externe est proposée en alternative au traitement chirurgical pour les malades de plus de 70 ans, si l'état de santé est altéré, si la chirurgie est contre-indiquée ou encore lorsque le malade préfère cette option. Il s’agit actuellement le plus souvent d’une radiothérapie conformationnelle qui permet d'améliorer l'efficacité du traitement tout en diminuant les effets secondaires. • La curiethérapie est une forme particulière de radiothérapie, consistant en l'implantation dans la prostate de grains d'iode radioactif. Ce type de traitement est réservé aux tumeurs localisées, ne dépassant pas la capsule prostatique. • Le traitement par ultrasons focalisés de haute intensité (HiFU) est un traitement en cours de développement, utilisé pour des cancers de petite taille et bien différenciés, chez des patients de plus de 70 ans. Ce traitement entraîne la destruction des cellules cancéreuses par le biais d’ultrasons délivrés au contact de la prostate à l’aide d’une sonde placée dans le rectum. • La cryothérapie est en cours d’évaluation dans le cadre de protocoles de recherche et a pour but de détruire les cellules cancéreuses par le froid. Chaque traitement local présente des avantages et des inconvénients. Tous peuvent être suivis d’effets secondaires (en particuliers sexuels et urinaires) Le traitement général Le traitement général s’adresse aux patients dont le cancer est disséminé en dehors de la prostate en cas de récidive après un traitement initial ou encore chez les patients très âgés, à titre palliatif. Ce traitement est basé sur le caractère hormono-dépendant du cancer de la prostate et consiste en l'administration de produits qui empêchent la sécrétion de testostérone, bloquant ainsi le développement du cancer de la prostate. C’est le traitement hormonal (ou hormonothérapie). Les médicaments utilisés sont des "anti-androgènes" ou bien des hormones à action hypophysaire, appelées "analogues de la LH-RH". Ce traitement hormonal réalise une véritable « castration chimique » en supprimant la production des androgènes. La castration peut aussi être chirurgicale par ablation des testicules (orchidectomie) ou de leur pulpe secrétant les hormones (pulpectomie). Le traitement combiné Le traitement combiné associe en général un traitement local et un traitement hormonal. L’exemple le plus courant est l’association radiothérapie externe-hormonothérapie dans les cancers localement avancés. Comment se prennent les décisions de traitement ?La décision de traitement est partagée entre l’urologue et son patient. Ce dernier est informé des différentes options de traitement après que son dossier a fait l’objet d’une discussion entre spécialistes du cancer.Cette discussion a lieu au cours d’une Réunion de concertation pluridisciplinaire regroupant urologues, radiothérapeutes, oncologues médicaux, anatomopathologistes, radiologues. La RCP émet une recommandation transmise au patient et à son médecin traitant. |
LES DIFFÉRENTS TRAITEMENTS
La chirurgie : La prostatectomie totale
| Cette intervention chirurgicale s’adresse principalement aux patients porteurs d’un cancer de prostate localisé (et parfois localement avancé, en association avec des traitements complémentaires). Elle consiste à retirer la totalité de la prostate et les vésicules séminales. Selon les cas, les ganglions lymphatiques peuvent être retirés pour un examen anatomopathologique. L’intervention dure environ 1h30 à 2h. |
Elle est réalisée sous anesthésie générale, soit par voie abdominale ouverte (ou rétropubienne), soit par voie coelioscopique (le choix entre les 2 voies d’abord dépend des habitudes du chirurgien, aucune n’ayant fait la preuve de sa supériorité). L’hospitalisation varie de 7 à 10 jours en général. |
| Après l’intervention, l’incontinence urinaire est fréquente les premières semaines (40 à 50 % des cas). Un mois après l’intervention, l’urologue fait le point avec vous sur votre capacité à retenir les urines et décide de l’opportunité d’une rééducation mictionnelle (débutée dans certains cas avant l’intervention). 5 à 10 % des patients conserveront un certain degré d’incontinence au long cours, des traitements sont actuellement possibles (bandelette sous urétrale, sphincter artificiel, …) L’impuissance sexuelle fait suite à la prostatectomie dans 60 à 80 % des cas. Les érections réapparaissent souvent si les nerfs érectiles ont pu être conservés lors de l’intervention, mais cette récupération peut être lente et nécessite un traitement à débuter de façon optimale dans les 3 mois suivant la prostatectomie. |
Un rendez-vous de contrôle est habituellement programmé avec l’urologue dans les semaines qui suivent l’intervention. Le chirurgien aura alors reçu les résultats de l’analyse des prélèvements réalisés, seule cette analyse permet de savoir si la tumeur a été complètement enlevée. Un mois à 6 semaines après la prostatectomie, le PSA doit être indétectable (ou ne pas dépasser 0,1 ng/ml). Toute nouvelle augmentation du PSA doit être considérée comme une récidive, même tardivement. La surveillance du PSA est habituellement semestrielle |
La Radiothérapie
| La radiothérapie est une méthode non chirurgicale de traitement des tumeurs, utilisant des rayons X de haute énergie, issus d’un accélérateur de particules. Le rayonnement est transmis à travers la peau, depuis une source exterieure (d’où le terme de radiothérapie externe). La radiothérapie est actuellement conformationnelle c’est-à-dire qu’elle se conforme le plus précisément possible à la zone à irradier. Elle est proposée dans les cancers localisés à la prostate (en alternative à la prostatectomie, en particulier après 70 ans), comme traitement complémentaire après la prostatectomie en cas de tumeur localement avancée (radiothérapie adjuvante), comme traitement principal (en association avec l’hormonothérapie) d’un cancer localement avancé. La radiothérapie ne peut pas être utilisée s’il y a déjà eu une irradiation du petit bassin pour une autre raison. Les séances de traitement se déroulent dans un service de radiothérapie. Une première séance de repérage, à l’aide d’un scanner permet de mettre en place les différents faisceaux d’irradiation (le but est de traiter l’ensemble de la prostate en protégeant au maximum les organes voisins). Il faut ensuite 5 séances par semaine pendant 7 à 8 semaines pour délivrer la dose de rayonnement habituellement recommandée pour traiter le cancer de la prostate (72 à 80 Grays). Chaque séance dure 15 à 30 minutes, les rayonnements sont indolores. Dans les cancers localement avancés, un traitement hormonal est souvent associé à la radiothérapie pendant une durée variable (6 mois à 3 ans). Les effets secondaires de la radiothérapie sont principalement liés à l’irradiation partielle des organes de voisinage (intestin et vessie). Ces effets peuvent diminuer rapidement ou perdurer en tant que séquelles : • La rectite est une inflammation du rectum • La cystite radique est une inflammation de la vessie |
L’impuissance est fréquente après radiothérapie (jusqu’à 70 % des cas) et peut survenir dans les 2 ans qui suivent la radiothérapie. |
La Curiethérapie
| La curiethérapie consiste à implanter dans la prostate des grains métalliques radioactifs (Iode 125) qui délivrent localement une dose de radiation. Les grains implantés restent en place toute la vie du patient mais la radioactivité disparait totalement en 6 mois. Ce traitement est réservé au traitement de petites tumeurs bien différenciées et peu agressives, avec une prostate de petit volume sans signes de gêne urinaire associés. Les grains radioactifs sont implantés au bloc opératoire, dans un service agréé, sous anesthésie générale ou locorégionale, à travers le périnée, sous contrôle d’une sonde d’échographie introduite dans le rectum. L’implantation dure environ 1h30. L’hospitalisation est d’environ 3 jours.
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La curiethérapie peut être responsable d’effets radiques sur la vessie et le rectum. Elle peut aussi s’accompagner de complications spécifiques ; Hématurie, Hématome périnéal, Rétention urinaire. |
Le traitement par Ultrasons focalisés de haute intensité (HiFU)
Le traitement par Ultrasons focalisés de haute intensité (HiFU) consiste à diriger un faisceau d’ultrasons sur la prostate pour détruire les cellules cancéreuses qui seront éliminées par les voies naturelles.
Le traitement dure environ 2 H, sous anesthésie générale. Une sonde est placée dans le rectum, au contact de la prostate. Les ultrasons sont délivrés sur la prostate sous contrôle échographique et informatique. Une sonde urinaire est laissée en place pendant 2 à 3 jours.
Ce traitement est actuellement proposé :
• Chez les patients de plus de 70 ans avec une tumeur
localisée, une prostate de petit volume et une
contre-indication à la prostatectomie.
• Chez les patients présentant une récidive locale
après radiothérapie.
• Chez les patients présentant une récidive locale
après un premier traitement par HiFU.
Il s’agit d’une technique nouvelle et récente qui ne remplace pas, pour le moment les traitements chirurgicaux ou radiothérapiques.
La cryothérapie
La cryothérapie est un traitement par le froid. Déjà utilisé il y a plus de 40 ans et remis au goût du jour grâce au développement des outils informatiques. Il s’agit d’un traitement encore en évaluation dans certains centres de recherche.
Cette technique détruit les cellules cancéreuses par congélation brutale et répétée de la prostate à l'aide d'une sonde refroidissante (azote liquide) introduite sous anesthésie dans la prostate.
L’hormonothérapie
L’hormonothérapie consiste à s’opposer à l'action des hormones mâles (androgènes) qui stimulent la prostate. Ainsi, la diminution du taux de testostérone, principale hormone masculine, bloque la prolifération des cellules cancéreuses et diminue le volume de la prostate.
Utilisée seule, l’hormonothérapie est un traitement très efficace mais palliatif : il bloque la prolifération du cancer sans le guérir.
Le traitement hormonal est donc utilisé dans le cancer de prostate métastatique. Il est parfois utilisé de façon temporaire en association avec un traitement local en cas de cancer localement avancé. Enfin il peut être utilisé dans certains cas de récidive après traitement local.
Différents types de médicaments peuvent être utilisés :
• Analogues de la LH-RH : ils bloquent la libération de LH et donc la production de testostérone par les testicules. Ils réalisent donc une castration chimique. Ils sont administrés en injections mensuelles, trimestrielles ou semestrielles.
• Anti-androgènes : ils bloquent l'action de la testostérone au niveau des organes cibles, en particulier la prostate. Les anti-androgènes sont souvent utilisés en combinaison avec la castration chirurgicale ou la prescription d'analogues de la LH-RH . Ils sont prescrits en comprimés.
• Les oestrogènes : ils sont utilisés en seconde intention.
La castration chirurgicale est une intervention chirurgicale qui consiste à faire une incision au niveau des bourses et à enlever la partie des testicules qui sécrète la testostérone (pulpectomie). Cette intervention est peu pratiquée actuellement car les médicaments permettent une castration "médicale".
Les principaux effets secondaires du traitement hormonal sont liés à la carence en hormones mâles : baisse de la libido, impuissance, perte des pilosités, bouffées de chaleur, troubles de l’humeur, ostéoporose. Les anti-androgènes sont fréquemment responsables de gynécomasties et de mastodynies.
L’hormonothérapie justifie une surveillance régulière du PSA (témoin de l’efficacité du traitement) et éventuellement de la testostérone sanguine. Le PSA doit devenir le plus bas possible.
L’échappement hormonal est inéluctable. Il se définit comme la perte de la sensibilité aux hormones du tissu prostatique et se manifeste par une remontée progressive du PSA. Lorsqu’il survient, un changement de stratégie thérapeutique est proposé (chimiothérapie, protocole thérapeutique,…)
La chimiothérapie
La chimiothérapie est utilisée dans le cancer de la prostate quand celui-ci a évolué avec une extension extraprostatique et qu'il ne répond plus au traitement hormonal. La chimiothérapie diminue la croissance tumorale et peut diminuer les douleurs liées au cancer.
Les produits habituellement proposés (taxanes) sont administrés toutes les 3 semaines en hospitalisation de jour. Le plan de traitement de départ prévoit 3 à 6 séances avant une réévaluation de la réponse au traitement. Le traitement hormonal est habituellement maintenu.